TRANSTORNO DE PÂNICO OU DOENÇA DO PÂNICO

PSIQUIATRIA

TRANSTORNO DE PÂNICO OU DOENÇA DO PÂNICO

Postado em 24 de novembro de 2014

INTRODUÇÃO

O presente texto pretende ser um artigo de divulgação. A sua meta principal é a de fornecer algumas informações, acerca do tema, para médicos em geral e pacientes. Trata-se de uma transcrição adaptada de artigos nossos publicados em revistas e em capítulos de livros. Consideramos que esses conhecimentos são importantes para os clínicos gerais e alguns especialistas como cardiologistas, neurologistas, otorrinolaringologistas, endocrinologistas, que são os profissionais que, usualmente, atendem a primeira consulta do paciente portador de transtorno de pânico. Alguns desses profissionais continuam pouco familiarizados com o diagnóstico e com o tratamento do transtorno. Em alguns casos, esses médicos prescrevem ansiolíticos de baixa potência ou doses subterapêuticas de antidepressivos e indicam tratamentos psicoterápicos com psicólogos, sem especificar o tipo de abordagem que deve ser adotada. Esses procedimentos medicamentosos, realizados com doses subterapêuticas e por tempo insuficiente são ineficazes e desenvolvem resistência. No que se refere às psicoterapias, somente a terapia cognitiva comportamental é que apresenta alguma eficácia comprovada.

CONCEITUAÇÃO DE TERMOS E HISTÓRICO

Segundo o Novo Dicionário Aurélio, de Aurélio Buarque de Holanda Ferreira, os termos abaixo são conceituados como segue:

Pã era um deus da mitologia grega, adorado por pastores e muito temido. Confinado nas montanhas da Arcádia, seu divertimento era aparecer, repentinamente, e assustar as pessoas. Outra versão é que era seu hábito perseguir as ninfas e violentá-las. Em Atenas, teria sido erigido na ágora um templo ao deus Pã. Parece que algumas pessoas tinham medo de frequentar esse lugar público e que esse medo era associado ao deus Pã.

Pânico - Palavra originada do grego panikon que, nessa língua, significa o medo provocado pelo deus Pã. Susto ou pavor repentino, às vezes sem fundamento, que provoca uma reação de grande intensidade, individual ou coletiva, de propagação rápida.

Ágora - Do grego ágora que significa praça das antigas cidades gregas na qual se realizavam assembleias, julgamentos e muitas outras atividades sociais, econômicas, religiosas e culturais.

Agorafobia - Medo mórbido e angustiante de lugares públicos e grandes espaços abertos e fechados.

Quanto ao histórico, a literatura médica registra vários relatos de sintomas e síndromes que se enquadrariam, dentro dos critérios vigentes, para o transtorno de pânico. As variações ocorreriam somente na importância dada a alguns aspectos da sintomatologia: alguns autores privilegiavam os elementos psíquicos, como a ansiedade, outros davam mais ênfase aos sintomas físicos.

Em 1871, Da Costa descreve uma condição frequente em soldados, à qual denominou "coração irritável", também conhecida por "síndrome de Da Costa", caracterizada por palpitações, dor precordial, transpiração e diarreia. Em 1871, Karl Westphal descreve a agorafobia, como medo irracional de grandes espaços abertos e multidões. Em 1895, S. Freud descreve uma pessoa que encontrou durante suas férias e que relatou estar sendo acometida de crises de intenso medo, com repercussões em suas atividades habituais, a par de ser, normalmente, uma pessoa desenvolta e corajosa. O mesmo autor observa, ainda em 1895, que no caso da agorafobia encontrava-se, frequentemente, um antecedente de ataque de ansiedade e que, na realidade, o paciente temeria a ocorrência de novos ataques de ansiedade em determinadas situações. Em 1962, Wiliam Sargant relatou a possibilidade do bloqueio de crises agudas de ansiedade com inibidores de monoamina-oxidase e, em 1964, Donald Klein demonstrou resultados semelhantes com a imipramina. Esses resultados foram vistos com ceticismo pela comunidade psiquiátrica e interpretados como efeito placebo.

Em 1979 e 1980, com a publicação do CID 9 - CM e do DSM - III e com a configuração clínica das crises de ansiedade, houve o reconhecimento do transtorno de pânico como entidade nosológica. A partir de 1981, com a constatação da superioridade da imipramina sobre as benzodiazepinas, esse distúrbio passou a ser tratados com grande interesse pela comunidade psiquiátrica. A partir de 1984, no Brasil, esse interesse traduziu-se por um grande número de publicações, conferências, aulas e de entrevistas de divulgação, em meios de comunicação leiga, que foram muito úteis para a conscientização da classe médica e da população em geral para a aceitação dessa sintomatologia como uma enfermidade e, principalmente, como uma enfermidade tratável com relativo êxito.

BIOGRAFIA USUAL DO PORTADOR DO TRANSTORNO DO PÂNICO

O paciente acometido por crises de pânico, habitualmente, as descreve como uma experiência terrível e apavorante. A primeira crise é muito marcante e costuma ser lembrada com grande riqueza de detalhes. O paciente é capaz de relatar o que estava fazendo e onde, o que ocorreu, as providências tomadas e as sensações após a crise, particularmente, a perplexidade frente a algo terrível, que lhe surgiu do nada e que passou em poucos minutos sendo acompanhado, usualmente, do medo de estar sofrendo de alguma doença muito grave.

Nessas situações, o paciente raramente procura um psiquiatra, já que se trata de indivíduos que se consideram normais e, frequentemente, muito bem sucedidos em suas atividades. A sintomatologia física exuberante e variada, também explica a procura de outras especialidades médicas.

Alguns desses pacientes passam a ser frequentadores assíduos de clínicas cardiológicas, onde são diagnosticados, habitualmente, como portadores de neurose cardíaca, síndrome de esforço, coração irritável, histeria e hipocondria. Esses pacientes costumam atribuir os seus sintomas a uma doença orgânica e tem dificuldade em aceitar que se trata de um transtorno psiquiátrico. Estima-se que cerca de 10% (dez por cento) do total de consultas que ocorrem em clínicas cardiológicas apresentam essa sintomatologia. Outros pacientes procuram e são atendidos por um clínico geral ou por especialistas da área de neurologia, otorrinolaringologia e endocrinologia. Usualmente, esses pacientes são submetidos à propedêuticas próprias de cada área e, ainda que essas propedêuticas não evidenciem alterações, recebem prescrições, frequentemente, de anticonvulsivantes, antilabirínticos e ansiolíticos benzodiazepínicos de baixa potência e, ultimamente, antidepressivos em doses subterapêuticas e por períodos de tempo curtos, quase sempre sem resultado. A situação torna-se angustiante diante da afirmação do médico de que não existe "nada de anormal" nos exames e, de outro lado, a sintomatologia sofrida, intensamente, e a ausência de resultados terapêuticos com os procedimentos tímidos adotados por esses especialistas.

Um grupo desses pacientes, pertencente a uma elite socioeconômica, procura psicoterapeutas e submete-se a alguma forma de psicoterapia, como psicanálise, também sem resultado. Alguns profissionais das áreas médica e psicológica, ainda desconhecem que a única forma de psicoterapia, com alguma eficácia já comprovada, no tratamento do transtorno de pânico, é a terapia cognitiva-comportamental. Um grande grupo de pacientes desinformados procura os tratamentos das chamadas medicinas alternativas, ou ainda, práticas religiosas e mágicas, também sem resultado.

A esse quadro dramático, se associa a reação habitual do grupo familiar, que geralmente não compreende e não aceita as manifestações e as limitações do paciente, rotulando-as de "fraquezas" ou "frescuras" e incentivando o paciente a descansar, a tirar férias e a reagir. Frente a esse comportamento o paciente, não raro, vive o drama de ter que esconder o problema, diante da dificuldade de explicá-lo e de vê-lo entendido pelo grupo.

Com medo crescente da repetição de seus ataques, o paciente acaba por associá-los com o local, a atividade e, eventualmente, com os seus pensamentos, no momento da crise. Em uma tentativa de impedir o ataque, passa a temer o local ou uma determinada atividade, desenvolvendo um comportamento de evitação que limita, progressivamente, o seu campo de atuação seja no relacionamento interpessoal, seja no social, seja no profissional. Em nossa experiência, encontramos pacientes que não saíam de casa, ou não gozavam férias, ou não realizavam viagens há alguns anos.

É frequente um consumo abusivo de ansiolíticos, bebidas alcoólicas ou outras drogas, em uma tentativa de automedicação, após a descoberta da ação amenizadora da sintomatologia por essas substâncias, podendo evoluir para graves problemas de dependência, principalmente, em relação a bebidas alcoólicas.

Pode haver uma preocupação exacerbada com o próprio corpo, com a atenção dirigida para o funcionamento de diversos órgãos, com o temor de que haja alguma doença cardíaca, pulmonar, neurológica, sob a forma de verdadeira hipocondria. Habitualmente, ocorre uma perda de autoestima e da autoconfiança, com desmoralização progressiva e o desenvolvimento de um quadro de depressão reativa. Ocorre uma perda progressiva da liberdade, com o desenvolvimento de dependência a alguma pessoa, para o deslocamento e o desempenho de tarefas elementares. Esse conjunto de sintomas e comportamentos, associados às repercussões profissionais e econômicas, como ausências ao trabalho, perda de promoções, perda de emprego e gastos com as consultas, somadas as repercussões familiares e sociais com incompreensões, desajustes, agressões e reclusão progressiva, formam um quadro dramático de grande invalidez na vida do portador do transtorno.

PREVALÊNCIA

Os estudos acerca da prevalência da doença do pânico são bastante divergentes. Esses estudos, de várias origens, mencionam cifras que variam de 2,5 % (dois e meio por cento) da população adulta, segundo M. M. Weissman; de 2% (dois por cento) segundo S. I. Cohen; e de 5% (cinco por cento) segundo M. Roth. Paul Kielholz estima a prevalência do distúrbio do pânico em 1% (um por cento) da população geral.

CARACTERIZAÇÃO DE CONCEITOS OPERACIONAIS

Para que essa descrição seja facilmente compreensível, serão delimitados alguns conceitos operacionais importantes: a crise ou ataque de pânico, a agorafobia, o comportamento de evitação e a ansiedade antecipatória.

A) CRISE DE PÂNICO: A crise de pânico ou o ataque de pânico é uma crise aguda de ansiedade acompanhada de sintomas psíquicos de grande intensidade: sensação de medo de perder o controle, de perder a razão, de perder a consciência, de desastre iminente ou mesmo de morte. Esses sintomas psíquicos vêm acompanhados por uma grande variedade de sintomas físicos: taquicardia, palpitações, opressão precordial, dispnéia, ondas de frio ou de calor, sudorese, tremor, tonteiras e visão turva. A crise, geralmente, atinge o clímax em cerca de 10 minutos e pode durar até duas horas. Pode ocorrer espontaneamente e, aparentemente sem motivo, ou ser desencadeada por estímulos variados, geralmente representados por situações penosas para o indivíduo.

B) AGORAFOBIA: A agorafobia é definida como um medo de permanecer sozinho, em lugares ou situações das quais é difícil evadir-se ou, nas quais a ajuda não é disponível no caso de ocorrer um ataque de pânico. Como resultado desse medo, o paciente restringe às suas atividades e deslocamentos desacompanhado, ou o faz sempre acompanhado por outra pessoa, ou ainda, procura enfrentar as situações apesar de intensa ansiedade. As situações agorafóbicas mais comuns referem-se a estar sozinho fora de casa, estar no meio de uma multidão, como em um estádio, ou mesmo em uma fila de cinema ou banco, em uma ponte ou túnel, viajar de ônibus, carro, trem, avião ou simplesmente, permanecer em um restaurante, teatro ou cinema. Nessas situações o portador de pânico geralmente senta próximo da porta de saída.

C) COMPORTAMENTO DE EVITAÇÃO: Os ataques de pânico podem ser espontâneos ou provocados por estímulos. Entretanto, mesmo que sejam espontâneos o paciente, usualmente, os associa ao local, atividade ou situação em que eles ocorreram. A partir daí, passa a evitar esse local ou atividade, com receio que o mesmo possa desencadear um novo ataque.

D) ANSIEDADE ANTECIPATÓRIA: Estado de ansiedade flutuante, de intensidade variável que ocorre entre as crises, usualmente, menos intensa que durante a crise. Ocorre diante da evocação da crise de pânico anterior, ou diante da possibilidade de ter que enfrentar uma situação análoga à que desencadeou os ataques precedentes.

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Neste capítulo descrevemos de maneira sumária o transtorno de pânico e algumas formas clínicas dos chamados transtornos fóbico-ansiosos do CID 10 como o transtorno de pânico sem agorafobia, a agorafobia com pânico e sem pânico, a fobia social e a fobia simples. Os dois últimos para comparação.

A) PÂNICO SEM AGORAFOBIA (DSM-IV 300.01): O transtorno de pânico sem agorafobia caracteriza-se pela presença de: 1) ataques de pânico ou crises de pânico que podem ocorrer espontaneamente ou provocadas por estímulos; 2) pela presença de ansiedade antecipatória, isto é, estados variados de nervosismo e apreensão ou tensão entre os ataques; 3) pelo comportamento de evitação. Como o nome indica não existe o medo de grandes espaços abertos e de multidões.

B) PÂNICO COM AGORAFOBIA (DSM-IV 300.21): O transtorno de pânico com agorafobia caracteriza-se pela presença de ataques ou crises de pânico, ansiedade antecipatória e comportamento de evitação, como o quadro anterior mas, acompanhado de agorafobia e um comportamento de evitação pronunciado em relação aos estímulos e situações que são temidos como capazes de desencadear a crise o que leva a uma limitação progressiva das atividades do indivíduo.

C) AGORAFOBIA SEM ATAQUES DE PÂNICO (DSM-IV 300.22): A agorafobia sem ataques de pânico caracteriza-se, essencialmente, pela presença de medos agorafóbicos, como os já descritos e pela ausência de ataques ou crises de pânico. Usualmente, na história desses pacientes houve um ataque de pânico no passado e o paciente teme a sua repetição. Às vezes, mesmo que não tenha havido um ataque, o paciente imagina a possibilidade de ocorrência de sintomas físicos. Ainda se discute se esse quadro, realmente, é uma entidade isolada ou se é apenas uma variante do transtorno de pânico com agorafobia.

D) FOBIA SOCIAL(DSM-IV 300.23): A fobia social apresenta como traço essencial o temor e o medo persistente para desempenhar algumas tarefas simples em qualquer situação de trabalho, lazer ou atividades sociais. Nessas situações o paciente julga que é submetido à observação, avaliação e crítica e escrutínio dos outros e teme que poderá fazer algo que será considerado, por ele mesmo, ou pelos outros, como embaraçoso ou humilhante. Os temores ou medos podem ser circunscritos: falar em público, tremer os talheres quando come, tremer quando assina um documento ou cheque, ficar ruborizado ou gaguejar, urinar em um sanitário público. Às vezes os temores são mais abrangentes e generalizados, como o de não expressar-se bem, dizer coisas tolas ou pouco inteligentes e não saber responder a perguntas feitas por outros.

Nesse transtorno, a confrontação do estímulo temido provoca, imediatamente, uma resposta ansiosa, com componentes psíquicos sob a forma de ansiedade e físicos como taquicardia, tremor, sudorese e até vontade de urinar. Existe sempre acentuada ansiedade antecipatória quando a pessoa sabe, com antecedência, que terá que enfrentar a situação temida. Isso leva ou à evitação, com limitação de atividades, ou a enfrentar o estímulo com intensa ansiedade. A presença dessa ansiedade, frequentemente, prejudica o desempenho do paciente e estabelece-se um círculo vicioso difícil de ser rompido. Invariavelmente o paciente tem consciência que seu temor é excessivo, desproporcional e irracional. Os sintomas da fobia social são muito semelhantes aos do transtorno de pânico: sintomas psíquicos e físicos semelhantes a uma crise de pânico, mais ansiedade antecipatória mais comportamento de evitação. A diferença essencial é que na fobia social sempre está presente uma situação de avaliação ou escrutínio do desempenho por outrem, o que não ocorre no transtorno de pânico. O diagnóstico de fobia social somente deve ser feito quando a ansiedade e o comportamento de evitação interferem, de maneira importante e pronunciada, no funcionamento do indivíduo em suas atividades ocupacionais, sociais e nos seus relacionamentos em geral e quando acarreta grande sofrimento.

E ) FOBIA ESPECÍFICA (DSM-IV 300.29): A fobia específica é caracterizada pela presença persistente de temor circunscrito a um determinado objeto ou situação. Esse temor é diferente do temor de ter um ataque de pânico (no transtorno de pânico) ou de uma situação embaraçosa com desempenho humilhante (na fobia social). As fobias simples também são chamadas de fobias simples. As fobias simples mais comuns referem-se a medos de animais como aranhas, baratas, cobras, sapos, cães, gatos e ratos. Outras referem-se a sangue, espaços fechados (claustrofobia), altura (aerofobia) e voar (ptisiofobia). A exposição ao estímulo provoca reações ansiosas mais ou menos intensas e existe ansiedade antecipatória, de grau variável, quando o paciente imagina a necessidade de enfrentar o objeto ou a situação. Invariavelmente o paciente reconhece que seu temor é excessivo, desproporcional e irracional. O diagnóstico de fobia simples somente deve ser feito quando o comportamento de evitação fóbica interfere de maneira importante no funcionamento ocupacional e na capacidade de relacionamento interpessoal e social e acarreta grande sofrimento ao indivíduo.

ETIOPATOGENIA

A etiopatogenia da doença do pânico não está definitivamente estabelecida sendo, ainda, objeto de discussão. Existem evidências, cada vez mais consistentes, quanto à participação de fatores biológicos. Essas evidências indicam que haveria uma disfunção do locus coeruleus com descargas inadequadas de noradrenalina.

Os argumentos favoráveis à possível origem biológica são os seguintes:

Genéticos: aproximadamente 20% a 30% dos parentes de primeiro grau, de um paciente com pânico e cerca de 2/3 dos parentes de qualquer grau, apresentam o transtorno. Filhos de pais, ambos portadores de pânico, apresentam a doença em percentagem de 60%. Gêmeos monozigóticos apresentam concordância, aproximadamente, 20 vezes maior que a concordância de gêmeos dizigóticos. Além de pânico é comum que se encontre entre os familiares casos frequentes de prolapso de valva mitral e depressão ou alcoolismo.

Estimulação por drogas: várias drogas como lactato de sódio, yoimbina, cafeína e CO² podem precipitar ataques de pânico, em portadores do transtorno, em uma percentagem muito superior aos controles, sem o transtorno de pânico. A estimulação do locus coeruleus de macacos leva à precipitação de ataques de pânico. A estimulação do locus coeruleus através de antidepressivos ou clonidina leva à supressão da precipitação dos ataques.

Através do PET-SCAN demonstrou-se um aumento no fluxo sanguíneo do giro para-hipocampal direito, com relação ao esquerdo, nos portadores de pânico. Essa assimetria é mais pronunciada nos pacientes lactato-positivos. O para-hipocampo tem conexões com o locus coeruleus, amígdala e hipocampo.

Nos pacientes portadores de pânico, os ataques são suprimidos por um grande número de antidepressivos e por clonidina.

Fatores precipitantes: a correlação entre fatores precipitantes e ataques de pânico é uma tarefa difícil. De qualquer forma, alguns fatores precipitantes têm sido frequentemente descritos e eles ocorreriam em 2/3 dos casos: estresse emocional; estresse físico como cirurgias, infecções e parto; drogas como maconha e anfetamínicos; uso de adrenalina em anestesia.

Fatores agravantes: uma maior frequência de ataques é relatada na vigência de estresse, no período pré-menstrual e na menopausa.

Fatores atenuantes: há uma redução dramática das crises durante o período de gravidez.

DIAGNÓSTICO

O transtorno do pânico evidencia-se como uma categoria diagnóstica muito específica, devido aos seguintes elementos:

início agudo e em faixa etária característica de 20 a 35 anos;
o caráter repetitivo dos ataques;
a existência de ansiedade antecipatória, comportamento de evitação e, frequentemente, de agorafobia;
grande risco genético;
associação frequente com depressão e alcoolismo;
conexão frequente com prolapso de válvula mitral;
possibilidade de provocar ataques de pânico, experimentalmente, com lactato de sódio e dióxido de carbono nos portadores do transtorno;
a pequena eficácia dos ansiolíticos benzodiazepínicos de baixa potência;
a impressionante resposta a tratamento com antidepressivos tricíclicos e inibidores de monoamina-oxidase, assim como alguns inibidores seletivos de recaptação de serotonina e de inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina.
a ineficácia de tratamentos psicoterápicos, em particular aqueles com enfoque psicanalítico;
Os elementos enumerados a seguir são considerados os mais importantes para se pensar em transtorno de pânico e justificar a indicação de um tratamento com antidepressivos.
Existe uma história de crises de ansiedade aguda, acompanhadas de sintomas físicos de grande intensidade (dispneia, taquicardia, tremores, sudorese) e psíquicos (medo de morrer, medo de perder a razão ou o controle) que ocorrem espontaneamente ou, a juízo do paciente, são provocados por determinadas situações.
Existe uma ansiedade antecipatória, de intensidade variável, decorrente da evocação da crise anterior e medo de uma possível crise por acontecer.
Existe um comportamento de evitação, também de intensidade variável, que leva o paciente a esquivar-se de lugares ou situações que ele julga responsáveis pela precipitação da crise.
A instalação do transtorno ocorreu de maneira aguda, na faixa de 20 a 35 anos de idade.
Existe uma história familial de transtornos de ansiedade, ou fóbicos, ou depressivos, ou alcoolismo.
Existe uma história de peregrinação por várias especialidades, com propedêuticas inconclusivas e terapêuticas ineficazes.
Existe uma história de uso continuado e ineficaz de benzodiazepínicos de baixa potência.
Existe uma história de boa resposta a um certo número de antidepressivos e a benzodiazepínicos de alta potência.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Quando a sintomatologia ou a história são mal definidas, o diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes condições psiquiátricas: transtorno de ansiedade generalizada, fobia simples, fobia social, transtorno de estresse pós-traumático, transtornos somatoformes, transtorno depressivo, quadros de abstinência a ansiolíticos e euhípnicos ou outras drogas licitas ou ilícitas e abuso de drogas. Nesses casos, somente um psiquiatra experiente estaria apto para realizar esse diagnóstico diferencial.

Existem também alguns transtornos clínicos que podem imitar sintomas de transtorno de pânico. Considera-se como os mais importantes os seguintes: Cardiovasculares: insuficiência coronária, arritmias cardíacas, prolapso da válvula mitral. Endócrinos: hipoglicemia, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, síndrome de Cushing, sintomas da menopausa. Neurológicos: epilepsia do lobo frontal. Outros: labirintite, desequilíbrios eletrolíticos, feocromocitoma.

A suspeita dessas condições clínicas exige uma propedêutica apropriada para a qual o clínico geral ou o especialista estão preparados e que não será discutida aqui. A verdade é que, habitualmente, quando o paciente portador de transtorno do pânico procura o psiquiatra já vem com várias dessas propedêuticas realizadas e afastadas as suspeitas dessas enfermidades, o que é muito apreciado. O que não é apreciado é a afirmação de alguns médicos para o paciente que ele “não tem nada” e, por isso, deve procurar um psicólogo ou psicanalista.

TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO PÂNICO

Ainda que a agorafobia e as crises de ansiedade aguda tivessem sido descritas e conhecidas há muitas décadas, somente com a publicação do CID 9-CM em 1979 e do DSM-III em 1980, é que esses quadros receberam uma configuração clínica que tornou possível o estudo e a comparação da eficácia dos vários tratamentos. Assim, pode-se sistematizar o estudo do tratamento da doença do pânico nos seguintes enfoques:

Emprego de ansiolíticos benzodiazepínicos;
Emprego de antidepressivos;
Inadequação e pouca eficácia dos psicoterápicos.

EMPREGO DE BENZODIAZEPÍNICOS

No período compreendido entre 1956, ano da descoberta dos benzodiazepínicos por Leo Sternbach e 1980, tanto os psiquiatras quanto os médicos em geral prescreviam, para os pacientes portadores dessa sintomatologia, os benzodiazepínicos convencionais de baixa potência. É verdade que esses medicamentos produziam algum alívio dos sintomas relativos a ansiedade antecipatória, mas eram ineficazes para prevenir as crises de pânico. Uma queixa frequente era a sedação excessiva. O fato mais grave é que o uso prolongado desses medicamentos causava dependência e sintomas de abstinência quando eram interrompidos. Mais recentemente os benzodiazepínicos de alta potência como o clonazepam (Rivotril®) e o alprazolam (Frontal®) tem se mostrado mais eficazes, ainda que apresentem alguns inconvenientes próprios dos benzodiazepínicos em geral.

EMPREGO DE ANTIDEPRESSIVOS

A partir de 1962 e 1964, com a descoberta de W. Sargant e D. Klein quanto a possibilidade de bloqueio das crises de pânico com inibidores de monoamino-oxidase e com imipramina e após longos anos de pesquisa, foi dado um grande passo no tratamento dos transtornos de pânico, com o emprego de antidepressivos. Esses medicamentos possuem a propriedade de bloquear os ataques de pânico, constituindo-se, hoje, no tratamento de primeira escolha. O emprego de antidepressivos permite ao paciente voltar a uma vida próxima do normal, ao constatar que os ataques de pânico não ocorrem, seja espontaneamente, seja provocados por situações que, anteriormente, os provocavam. Esses medicamentos apresentam resultados relativamente rápidos. Em um período de quatro a oito semanas de uso, os ataques se atenuam e espaçam e, quando desaparecem, após um uso mais prolongado, de alguns meses, podem conduzir a um estado que permita a sua supressão total. Apesar de sua eficácia no bloqueio dos ataques de pânico, esses medicamentos podem apresentar alguns problemas. No caso dos tricíclicos, a presença de efeitos colaterais anticolinérgicos como boca seca, sudorese, prisão de ventre, disuria, anorgasmia que, frequentemente, são mal tolerados por pessoas sensíveis. No caso de antidepressivos IMAO, a possibilidade de efeitos tipo tiramina exige uma vigilância grande quanto à ingestão de alguns alimentos e medicamentos, que podem provocar efeito hipertensivo perigoso. Outro fato é que os antidepressivos atuam pouco sobre a ansiedade intercrítica, entre os ataques, como ocorre com os tranquilizantes benzodiazepínicos.

INADEQUAÇÃO DOS TRATAMENTOS PSICOTERÁPICOS

A razão principal da ineficácia dos tratamentos psicoterápicos convencionais reside no fato de que, com exceção da sintomatologia apresentada durante as crises, da ansiedade antecipatória e do comportamento de evitação fóbica trata-se, na maior parte das vezes, de pessoas bastante normais, sob outros aspectos psiquiátricos. Frequentemente, são pessoas muito bem sucedidas em suas atividades profissionais e que, a rigor, não apresentam grandes conflitos no plano psicológico, onde estaria indicado um tratamento psicoterápico, principalmente psicanalítico. Quando apresentam conflitos no plano psicológico, a resolução desses conflitos não se reflete na melhora das crises de pânico. É que essa crise é desencadeada por fatores bioquímicos, que somente podem ser corrigidos por medicamentos. Mais recentemente alguns autores consideram que a terapia cognitiva-comportamental e, somente ela, pode apresentar alguma eficácia no tratamento do transtorno de pânico. A não ser que haja comorbidade psicológica importante, os tratamentos com embasamento psicanalítico não são eficazes e não estão indicados.

TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE PÂNICO COM ANTIDEPRESSIVOS

Os antidepressivos tricíclicos mais bem estudados no tratamento do transtorno de pânico são a imipramina (Tofranil®) e clomipramina (Anafranil®). As linhas gerais de tratamento expostas a seguir são válidas para ambos.

Em uma primeira etapa, de tempo variável para cada paciente, procura-se ajustar a dose eficaz e bem tolerada do antidepressivo. O "bem tolerada" é muito importante: partindo-se do princípio de que o paciente terá que usar a medicação antidepressiva durante muito tempo, isto é, meses ou anos, é razoável que se escolha um antidepressivo que “seja bem tolerado” e em doses convenientes para assegurar a aderência ao tratamento. Habitualmente inicia-se com 10 ou 25 mg/dia, e de acordo com a sensibilidade do paciente, aumenta-se essa dose a cada semana (de 10/10 ou de 25/25 mg), até atingir a dose suficiente para bloquear os ataques de pânico e que seja razoavelmente tolerada pelo paciente. Essa dose é muito variável para cada caso e está situada, habitualmente, entre 75 mg/dia a 150 mg/dia. Existem casos que não necessitam e não toleram mais que 50 mg/dia e existem casos que necessitam e toleram até 300 mg/dia. Atingida essa dose, eficaz para bloquear as crises e bem tolerada, ela é mantida por um período de mais ou menos 12 meses, de maneira a assegurar ao paciente o bloqueio das crises e lhe dar segurança para tentar realizar os atos e a enfrentar as situações que temia.

Passado esse período, a dose de medicamento pode ser diminuída, habitualmente de 25 em 25 mg ao mês, até atingir a dose mínima necessária e suficiente para continuar bloqueando os ataques de pânico. Atingida essa fase a dose de manutenção é mantida por um período que varia de mais um a dois anos. Após esse período a medicação pode ser diminuída gradativamente e lentamente (de 10/10 mg ao mês) e, às vezes, chega-se à sua supressão total, sem reaparecimento das crises.

Assim, de maneira esquemática, o tratamento do distúrbio do pânico com tricíclicos pode ser configurado nas seguintes etapas:

Primeira etapa: Um a dois meses - tateamento da dose, eficaz para bloquear as crises e bem tolerada sob o ponto de vista de efeitos colaterais.

Segunda etapa: Mais ou menos 12 (doze) meses com dose de manutenção, que assegure a atenuação, espaçamento, ou mesmo desaparecimento da sintomatologia e a retomada das atividades interrompidas pelo paciente.

Terceira etapa: Mais ou menos 12 (doze) meses, com diminuição muito gradativa da dose, em ritmo mensal, para observar se é possível o bloqueio das crises com doses menores que as da etapa anterior.

Quarta etapa: Mais ou menos 12 (doze) meses com tentativa de desmame muito gradual (10/10 mg), em ritmo mensal, para aferir a possibilidade de interromper a medicação.

Essa estratégia é menos agressiva e otimista que a descrita, habitualmente, nos primeiros trabalhos publicados acerca do tratamento de um grande número de pacientes, onde a adoção de esquemas terapêuticos mais curtos, como os preconizados nos primeiros trabalhos publicados, levava a recidivas muito frequentes.

A escolha do antidepressivo tricíclico a ser empregado obedece muito mais ao critério de tolerância que ao da eficácia, já que não existem provas evidentes da superioridade de um antidepressivo sobre o outro. A esse respeito deve-se destacar que os pacientes portadores de transtorno do pânico são particularmente sensíveis aos efeitos colaterais o que leva, frequentemente, ao abandono do tratamento. A escolha do antidepressivo melhor tolerado e o ajustamento cauteloso e lento da dose mínima eficaz são os grandes segredos para a aderência e êxito final do tratamento. Cabe destacar, entretanto, que a ocorrência, intensidade, frequência, duração dos efeitos colaterais são altamente individuais e idiossincrásicos.

Todos os medicamentos ISRS demonstraram alguma eficácia no tratamento do Transtorno do Pânico. Entretanto, os únicos ISRS aprovados pelo FDA, para o tratamento do Transtorno do Pânico são a sertralina (Zololft®) e a paroxetina (Aropax®). A reboxetina (Pristiq®) e a trazodona (Donaren®) mostrava resultados conflitantes. A bupropiona (Wellbutrin®) e a moclobemida (Aurorix®) não se mostravam eficazes.

A edição do Projeto Diretrizes de 2002, da Associação Médica Brasileira (AMB) e do Conselho Federal de Medicina (CFM), publica um capítulo acerca do diagnóstico e tratamento dos transtornos de ansiedade, elaborado pelo professor Márcio Versiani. Este professor resume, em um algoritmo, as tendências atuais do tratamento do transtorno de pânico. O grau de recomendação e a evidência científica da eficácia de todas as recomendações contidas no capítulo recebe o grau "A", o que significa que foi obtida a partir de ensaios aleatorizados e de meta-análises. Esse autor considera, em seu algoritmo, como medicamentos de 1ª (primeira) linha os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) sertralina (Zoloft®) e a paroxetina (Aropax®). Considera como medicamentos de 2ª (segunda) linha os benzodiazepínicos (BDZ) de alta potência como o clonazepam (Rivotril®) e alprazolam (Frontal®); bem como os antidepressivos tricíclicos (ATC) imipramina (Tofranil®) e clomipramina (Anafranil®). As doses desses produtos, preconizadas para o tratamento do transtorno do pânico, são as seguintes: sertralina 50 a 200 mg/dia; paroxetina 10 a 40 mg/dia; clonazepam de 1,5 a 4,0 mg/dia; imipramina 150 a 250 mg/dia; clomipramina 30 a 60 mg/dia.

EFICÁCIA DO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE PÂNICO

Os estudos da eficácia do tratamento da doença do pânico são ainda em pequeno número e pouco concludentes, quando comparados, por exemplo, com os estudos acerca da eficácia dos antidepressivos nas depressões.

Em um estudo aberto de 508 casos tratados, comparando o efeito terapêutico de alprazolam, clomipramina, imipramina e tranilcipromina, chegou-se à conclusão de que esses tratamentos se equivalem. Os ataques desapareceram, totalmente, em 80% dos pacientes após duas a três semanas de tratamento e, após quatro semanas, essa proporção elevou-se para 90% dos pacientes, nos quatro grupos. Ao cabo de dois a três meses houve redução na evitação fóbica em 90% dos casos.

Segundo o Professor Márcio Versiani, apesar de induzirem vários efeitos indesejáveis, os Inibidores da Recaptação de Serotonina (IRSs) são, no presente, considerados uma opção melhor quanto à tolerabilidade do que os tricíclicos e os benzodiazepínicos.

No que se refere a recaídas, este mesmo professor considera que há estudos que demonstram que os efeitos terapêuticos dos medicamentos se mantêm durante períodos de seis meses a um ano após a interrupção. Em um estudo controlado, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado com pacientes com o Transtorno de Pânico, o índice de recidiva no grupo que passou para o placebo, após seis meses de tratamento bem sucedido com a imipramina, foi de 50% (cinquenta por cento) em um ano de seguimento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O transtorno do pânico é uma entidade clínica bem delimitada que, nos últimos 35 anos, tem recebido grande atenção por parte dos psiquiatras e cujo tratamento, com antidepressivos, tem se mostrado muito eficaz, livrando de uma vida muito limitante, um grande número de indivíduos.

A prevalência do transtorno do pânico é da ordem de 2% a 5% da população adulta e como o transtorno tem início em um período produtivo da vida, entre 20 a 35 anos, com sintomas muito limitantes, em indivíduos habitualmente normais sob outros aspectos psiquiátricos, ela adquire grande importância social.

O portador de transtorno do pânico, raramente procura um psiquiatra em termos de primeira consulta. Habitualmente, é o clínico geral ou especialista de outra área médica é que atende esses pacientes. Esse fato, somado aos dois anteriores, implica na necessidade de familiarização com o transtorno, por parte desses profissionais, para seu encaminhamento adequado.

O clínico geral e o especialista de outra área médica podem estabelecer o diagnóstico de transtorno de pânico nos casos mais simples e evidentes: os ataques de pânico, ansiedade antecipatória, o comportamento de evitação, a frequente associação com automedicação com benzodiazepinas, o abuso de álcool, e a existência de casos entre familiares, constituem-se nos elementos patognomônicos mais importantes.

O diagnóstico diferencial com entidades clínicas, que imitam os sintomas de pânico, é uma rotina com a qual o clínico está familiarizado. O diagnóstico diferencial com entidades psiquiátricas, como ansiedade generalizada, transtornos fóbicos, depressão e esquizofrenia exige o concurso e a colaboração de um psiquiatra.

A experiência auferida nos últimos anos demonstra, claramente, que os antidepressivos mais estudados e mais eficazes são os tricíclicos imipramina (Tofranil®) e a clomipramina (Anafranil®). Eles se mostram muito eficazes em bloquear as crises de pânico em algumas semanas e como consequência, levar à atenuação ou desaparecimento da ansiedade antecipatória e do comportamento de evitação, em alguns meses. Mais recentemente, alguns inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) e inibidores de serotonina e de noradrenalina tem sido consideradas como opções de primeira escolha.

Os esquemas terapêuticos variam de autor para autor mas o princípio dano/benefício é que rege a estratégia do tratamento: escolha da medicação mais bem tolerada; aumento gradativo até atingir a dose mais eficaz e bem tolerada; conservação da medicação por um período nunca inferior a um ano; desmame muito gradual; com possibilidade de voltar atrás diante do reaparecimento de sintomas.

Os antidepressivos inibidores de monoamina-oxidase (IMAO) também são eficazes no bloqueio das crises de pânico, entretanto, as restrições dietéticas e medicamentosas que seu uso impõe, os tornam pouco adequados para emprego rotineiro, devendo ser reservados para casos especiais e resistentes aos outros tratamentos. Apenas devem ser empregados por profissionais muito familiarizados com seus efeitos terapêuticos e colaterais.

Quanto às benzodiazepinas em geral, elas devem ser empregadas com cautela. De um modo geral elas podem ser úteis no alívio da ansiedade antecipatória e podem ser empregados com os coadjuvantes de antidepressivos. No caso específico de alprazolam (Frontal®) e clonazepam (Rivotril®), existem evidências de que eles são capazes de bloquear as crises de pânico. Entretanto, como medicação a longo prazo, sempre devem ser considerados os riscos da dependência e da abstinência.

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